Eu, ACIMA IDENTIFICADO, signatário deste instrumento, declaro para todos os fins e efeitos legais, que:
PARTE I — ADESÃO AO PROGRAMA
1. Passo a integrar, a partir da data de hoje, de forma livre e por minha opção, ao programa de orientação e suporte à saúde mental e qualidade de vida, desenvolvido pela equipe MENTAL CLEAN, que pode atingir atendimentos breves e pontuais nas modalidades de Psicoterapia, Psiquiatria, Jurídica, Financeira, Social e Nutricional ou outros atendimentos breves, de acordo com o escopo de atendimento contratado.
2. Fui devidamente informado(a), de maneira prévia, mediante a apresentação de amplas e completas informações, acerca do objetivo e escopo do programa ao qual me submeterei, estando ciente de que o acompanhamento depende do meu aceite, a ser manifestado neste documento, e de minha participação ativa.
3. Tenho ciência que o objetivo do Programa é acolher as demandas de saúde mental e de minha qualidade de vida e de meus dependentes legais.
4. Tenho ciência que o escopo do atendimento realizado no contexto do presente Programa contempla:
a) avaliação inicial realizada pela equipe MENTAL CLEAN para orientações e análise da indicação técnica do acompanhamento e suporte mais indicado, de acordo com minhas especificidades;
b) encaminhamento para plano de saúde ou outra rede de atendimento, quando necessário;
c) atendimento em Psicoterapia Breve, com base na indicação técnica e no protocolo definido de acordo com as demandas de cada pessoa;
d) orientação Psiquiátrica para a equipe técnica de profissionais que me acompanhará, quando houver necessidade, desde que ativa e participante do Programa;
e) gerenciamento de Caso, se necessário, ou seja, a MENTAL CLEAN continuará me monitorando — por contato telefônico, WhatsApp, e-mail ou atendimentos on-line — para suporte e complementação do tratamento realizado em outra rede, em periodicidade definida pelo profissional de Psicologia responsável, de acordo com a necessidade e a indicação de cada caso;
f) orientações pontuais nas especialidades Jurídica, Financeira, Social e Nutricional, em que o profissional me orientará de forma imediata, analisará a situação e, dependendo do caso, encaminhará a demanda ao órgão público que se fizer necessário ou um advogado.
5. O atendimento oferecido pelo Programa é de 24 horas em canal próprio, bem como por aplicativos de comunicação, chat e e-mail durante horário comercial. Nos dias úteis, caso o atendimento ocorra durante o horário de trabalho, o psicólogo responsável fará declaração de horas, se solicitado.
6. Estou ciente de que os benefícios e as modalidades de atendimento oferecidos pelo Programa são elegíveis de acordo com a indicação técnica do profissional de Psicologia e de outras especialidades, respeitando a prática profissional e as premissas científicas aplicáveis.
7. Estou ciente de que ocorrerá meu desligamento do Programa — com informação a mim e à empresa em que sou alocado(a) — caso eu: i) não participe ativamente dos atendimentos nas datas previamente acordadas com o profissional indicado pela MENTAL CLEAN; ii) não seja localizado(a) após 3 (três) tentativas de contato para avaliação inicial e inscrição no Programa; ou iii) tenha 2 (duas) faltas consecutivas sem justificativa.
8. Estou ciente de que minha participação no Programa terá seu término quando:
a) for atingido o limite de atendimentos pré-definido pelo escopo contratado pela empresa mencionada no item 1 deste Termo, conforme fui devidamente informado(a) no meu primeiro contato;
b) o profissional que me atendeu reconhecer que a demanda inicial apresentada já foi tratada, ainda que a quantidade máxima de atendimentos não tenha sido atingida, considerando o caráter breve dos atendimentos e a não substituição de acompanhamento longitudinal e/ou tratamento; ou
c) ocorrerem 2 (duas) faltas injustificadas consecutivas, ou ausências recorrentes que inviabilizem a realização do acompanhamento e suporte emocional.
9. A minha participação é facultativa, podendo ser interrompida por mim a qualquer momento.
10. Tenho ciência de que este Termo deve ser por mim aceito no prazo de até 24 (vinte e quatro) horas após o meu primeiro contato, sob pena de interrupção ou cancelamento do atendimento.
PARTE II — CONSENTIMENTO PARA TRATAMENTO DE DADOS PESSOAIS (LGPD)
11. Estou ciente de que minhas informações serão armazenadas em plataforma tecnológica designada para o tratamento de dados em nome da MENTAL CLEAN, podendo esta utilizar, para tal finalidade, prestadores de serviços de tecnologia por ela contratados, de acordo com as diretrizes da Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (Lei 13.709/2018 — LGPD) e do Código de Ética Profissional do Psicólogo (CRP), sendo os dados utilizados exclusivamente pelos profissionais de saúde do Programa, para os fins do meu atendimento.
12. Finalidades do tratamento. O tratamento dos meus dados pessoais no âmbito deste Programa tem as seguintes finalidades:
a) interagir por canais digitais para identificar as necessidades de saúde de cada pessoa;
b) prover orientações no cuidado de saúde para as pessoas atendidas;
c) indicar profissionais e serviços de saúde que atendam às necessidades identificadas;
d) apoiar o agendamento, a consulta e o acompanhamento junto aos profissionais e serviços de saúde indicados;
e) preencher o prontuário psicológico, para cumprimento das exigências do Conselho Regional de Psicologia (CRP).
13. Dados pessoais tratados. Para as finalidades acima, poderão ser tratadas as seguintes categorias de dados pessoais:
a) dados cadastrais e de identificação: nome (inclusive nome social), gênero, data de nascimento, CPF, forma de tratamento, endereço residencial, plano de saúde e empresa contratante;
b) dados de contato e comunicações eletrônicas: e-mail e telefone (com DDD);
c) grau de parentesco, quando o atendimento for destinado a dependente;
d) dados profissionais: matrícula, função ou cargo, departamento, gerência ou vice-presidência;
e) dados sensíveis relacionados à saúde: características físicas relacionadas à saúde, antecedentes pessoais de saúde, uso de medicamentos e grau de dependência para atividades de vida diária.
Meus dados pessoais de contato inicial são fornecidos pela empresa contratante mencionada no item 1 deste Termo; após o primeiro contato, os dados cadastrais são atualizados e os dados sensíveis de saúde são coletados diretamente comigo, para compreensão das minhas necessidades. Para pessoas com dependência ou menores de idade, o acesso aos dados pessoais ocorre apenas mediante informação dos pais ou responsáveis.
14. Armazenamento e retenção. Meus dados pessoais poderão ser armazenados em servidores próprios ou de empresas terceirizadas, inclusive localizadas em outros países, desde que adotados elevados padrões de qualidade, certificação e proteção contra invasões, com acesso restrito às pessoas envolvidas no meu cuidado. Meus registros de dados de saúde serão mantidos pelo prazo mínimo de 5 (cinco) anos, conforme determinação do Conselho Regional de Psicologia (CRP) e demais legislações aplicáveis. Findo o prazo legal, os dados poderão ser anonimizados, de modo a impedir minha identificação, e utilizados para aprimorar a capacidade de compreensão de necessidades e de indicação de orientações, profissionais e serviços de saúde em pesquisas futuras, inclusive para o desenvolvimento, treinamento e aprimoramento de modelos estatísticos e de inteligência artificial, sempre a partir de dados anonimizados, dos quais não seja possível a reidentificação do titular.
15. Compartilhamento de dados. Meus dados pessoais poderão ser compartilhados com profissionais e prestadores de serviços de saúde, restringindo-se às funções e atividades por cada um desempenhadas e em aderência às finalidades aqui estabelecidas, exigindo-se dos parceiros, no mínimo, os mesmos níveis de segurança e proteção adotados pela MENTAL CLEAN. Autorizo, especificamente, que os profissionais da MENTAL CLEAN:
a) entrem em contato comigo (ou com meu dependente participante do Programa) para fins de atendimento;
b) tenham acesso ao meu tratamento, quando necessário, por meio de contato com os demais profissionais de saúde (Medicina, Psicologia, Fisioterapia, entre outros) que compõem a rede de acompanhamento em que sou atendido(a), para fins de interação clínica e prática comunicativa entre os profissionais envolvidos no meu cuidado;
c) transmitam e recebam, dos profissionais de saúde por quem fui ou sou atendido(a), as informações necessárias ao meu acompanhamento no Programa, tais como histórico clínico, hipóteses diagnósticas, especialistas responsáveis, medicações em uso e orientações realizadas;
d) realizem contato e compartilhem informações necessárias ao meu acompanhamento exclusivamente com o Departamento de Medicina do Trabalho da empresa [EMPRESA CONTRATANTE], com a finalidade de subsidiar estratégias de suporte emocional vinculadas ao ambiente laboral e às minhas atividades;
e) compartilhem meus dados pessoais com terceiros prestadores de serviços de tecnologia, hospedagem e processamento de dados, contratados pela MENTAL CLEAN para operacionalizar a plataforma de atendimento, gestão de casos e armazenamento das informações do Programa, os quais atuarão como operadores de dados pessoais nos termos da LGPD, sujeitos às mesmas obrigações de segurança, sigilo e confidencialidade aqui previstas.
A MENTAL CLEAN não se responsabiliza pelo uso inadequado de meus dados pessoais e dados pessoais sensíveis por terceiros e/ou parceiros que descumpram as obrigações aqui previstas.
16. Sigilo e confidencialidade. Todo o trâmite dos trabalhos realizados pela MENTAL CLEAN respeitará o sigilo e a confidencialidade garantidos pela LGPD e pelo Código de Ética Profissional do Psicólogo, em seus artigos 6º, 9º e 10º, cuja premissa é proteger a pessoa atendida e manter sob proteção os fatos e informações obtidos por meio dessa relação profissional. Tenho ciência de que esse sigilo não será aplicado quando: i) houver suspeita de risco à vida do paciente ou de terceiros; ii) houver violência doméstica em curso; iii) houver negligência ou abuso contra pessoas incapazes; ou iv) a MENTAL CLEAN receber citação ou intimação do Poder Judiciário.
17. Direitos do titular e revogação. Como titular dos dados pessoais, tenho ciência de que possuo os direitos garantidos pela legislação aplicável, entre eles:
a) saber quais dados pessoais são utilizados no cuidado da minha saúde;
b) solicitar acesso aos meus dados pessoais e de saúde armazenados;
c) solicitar a retificação de dados incompletos, inexatos ou desatualizados;
d) consentir ou não com o compartilhamento dos meus dados com os profissionais que me atenderão;
e) manifestar-me pelo bloqueio do acesso de determinados profissionais aos meus dados;
f) opor-me e solicitar o cancelamento do tratamento dos meus dados pessoais;
g) apresentar dúvidas, solicitações ou queixas sobre minha privacidade.
Estou ciente de que, a qualquer tempo, posso retirar o consentimento ora fornecido, hipótese em que as atividades desenvolvidas no âmbito desta relação poderão restar prejudicadas. Estou ciente, ainda, de que poderei solicitar a destruição dos dados já informados, ressalvado que os prontuários de atendimento não poderão ser excluídos do sistema em prazo inferior a 5 (cinco) anos, e de que meus dados poderão ser mantidos, mesmo após o término do tratamento ou a revogação do consentimento, para cumprimento de obrigação legal ou regulatória, desde que tornados anônimos.
18. Canal de atendimento e Encarregado de Dados (DPO). Para exercer os direitos acima, solicitar informações ou apresentar dúvidas ou queixas sobre minha privacidade, poderei contatar a(o) Encarregada(o) de Dados Pessoais da MENTAL CLEAN pelo e-mail sp.assessoriajuridica@mentalclean.com.br.
19. Autorização expressa. Este Termo representa minha autorização expressa, livre, informada e inequívoca para que a MENTAL CLEAN, diretamente ou por meio de terceiros prestadores de serviços por ela contratados, realize o tratamento dos meus dados pessoais nos termos e para as finalidades aqui estabelecidas, em conformidade com a Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (Lei 13.709/2018).
ACEITE
Manifesto-me de forma informada, livre, expressa e consciente, autorizando a MENTAL CLEAN, diretamente ou por meio de terceiros por ela contratados, a realizar o tratamento de meus Dados Pessoais para as finalidades e nas condições estabelecidas neste Termo.